トラベルセーフティープラン申込書

海外旅行保険

【トラベルセーフティープラン】

共済金額表および掛金表

☆強盗・盗難及び航空会社等の寄託手荷物不備の事故（ロストバゲージ）については共済金支払い限度額が30万円までとなります。

加入ご希望の方は下記の申し込みフォームに必要事項をご記入下さい。

入金案内等をメールにて返信いたします。

＊前日に宿泊される方はご旅行日数+1日となります

ご参加ツアー名（訪問先国名など） ※
希望加入プラン ※	LA LB LC LD LE LF HA HB HC HD HE HF
お名前（アルファベット） ※
電話番号 ※
メールアドレス ※
郵便番号・ご住所 ※

日本出発日（〇〇年〇〇月〇〇日） ※

ご帰国日（〇〇年〇〇月〇〇日） ※

出国前日、帰国後にご宿泊されますか？ ※
	いいえ出国前日宿泊有り帰国後宿泊有り出国前日帰国後ともに宿泊有り
現在、ケガや病気で医師の治療を受けていますか？ ※
	はいいいえ
上記で「はい」とお答えいただいた方は傷病名をご記入下さい

身体障害はありますか？ ※	はいいいえ
上記で「はい」とお答えいただいた方は障害の程度をご記入下さい

他にいずれかの保険に加入なされていますか？（生命保険は除く） ※
	他の保険に加入なし普通傷害海外旅行傷害その他
上記で「いずれかの保険に加入」とお答えいただいた方は保険金額をご記入下さい

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